決算特別委員会 [ 10月17日（金）病院局・岸口副委員長 ］
○（岸口 実委員） おはようございます。明石市選出の岸口である。
2004年であったと思うが、小泉政権により医局制度が大きく変わった。大きく医局制度が変わったことにより、地方に医者がいなくなった。医師、看護師がいなくなって診療科目が減っていく。そうすると患者も減っていく。医業収益が減っていくという構造になっている。
これを見ていると、私はてっきり医者の数、それから入院患者、収益、相関関係がきっちりあるんだと思っていたのであるが、県立病院の状況を見てみると、実はそうはなってなかったということである。
県立病院の医師数であるが、平成23年度、581人、24年度は619人、25年度は637人、今年度は671人と23年から比べると100名以上伸びておるということである。看護師についても、平成23年、24年であるが、3,524人、25年度は3,652人、今年度であるが3,818人ということで300人増えておるということである。
これによって、入院患者、外来患者が増えるのかなと思っていると、実は減っているのである。減っているので、今度は収益が下がるのかなと思っていると、収益はちゃんと４億7,000万円、５億円の確保がされたということである。
ただ、中身をよくよく見て、先ほど答弁のあったとおり特損を除いての話であるが、一般会計の繰り入れや診療報酬の改定増、いろんなことがあったというのが要因だとは思うが、やはり皆さん方のいろんなコスト削減の努力の結果であると私は思っている。これからもしっかりと病院経営を続けていただきたいなと思っている。
それでは質問に入る。
まず質問の１番は、医師、看護師の確保と負担軽減についてである。
そもそも医師数、看護師数などの定数は兵庫県病院事業職員定数条例で定められているが、医師数、看護師数など職種別や個別の病院ごとの内訳までは規定されていない。県立病院の医師、看護師の確保対策の充実や病院局の積極的な採用もあり、先ほど申し上げたとおりの数がどんどん順調に伸びている訳である。
ただ、医師の不足感はいまだに否めず、看護師についても産休、育休などにより実人員が少なくなっていると聞いている。
現場での勤務状況であるが、医師、看護師のまさにやる気というか、責任感によるところが多く、実人員で何とかやりくりしていると聞くが、依然として厳しい状況にあると思われる。例えばであるが、始業時間が９時であっても８時半から働くとか、終業時間、終わりの時間であるが、来たからといって途中でやめられない。休日を使って研修をするとかいうふうなことである。
しかしながら、こういうことは医療職に限らずどんな仕事にも当てはまることであり、それまでな訳であるが、やはり県民の命を預かる職場であるため、過酷な勤務状況というのはヒヤリ・ハットや医療過誤・事故のもととなる。
そこで、現場の勤務状況をどのように把握し、勤務環境改善にどのように取り組むのか、併せて県立病院の施設、機能の再編が進む中で、求められる役割を果たし、適切な病院運営を行うに当たり、どのような考え方で必要な医師数、看護師数を確保しようとしているのか、所見をお尋ねする。
○病院局管理課長（八木 聰） 県立病院が高度専門医療を安全かつ安定的に提供していくためには、各病院の診療機能に応じた医師、看護師を適切に確保していくとともに、その勤務環境が過酷なものとならないように負担軽減を図り、働きやすい職場環境づくりを行うことが不可欠であると考えている。
そのため県立病院では、医師については、医療秘書を配置し、文書作成業務やデータ整理といった業務の負担軽減を図るとともに、看護師についても、院内での患者搬送や伝票類の搬送あるいは食事介助やリネン交換といった周辺業務について、看護補助者の活用や委託化などの取り組みを進めてきた。
そういった中での現場の勤務状況ということであるが、なかなか評価をする指標がない中ではあるが、今申し上げたような取り組みによって、例えば昨年度の月１人当たりの超過勤務時間数ということで見てみると、医師については約39時間、看護師については約６時間という状況になっており、医師については一定超過勤務が恒常的に生じている状況にある。
ただ、その大半が患者の容体急変や患者家族への説明といった主治医として対応せざるを得ないそういった業務内容となっている状況である。
また、看護師の場合、いわゆる勤務実態を反映すると言われている離職率を見てみると、平成24年実績であるが、全県平均が13.2％のところ県立病院は7.4％と全県平均よりも相当低い水準にある。こういったことから、医師、看護師の勤務状況ということでは、おおむね適正な状況にあるものと認識しているが、引き続き先ほど申し上げたような取り組みを進めながら、更に勤務環境の改善を図っていきたいと考えている。
医師、看護師の確保については、これまでから、各病院の診療機能や業務の実態あるいは委員も先ほど指摘されたような診療報酬上での評価、そういった部分を十分に踏まえながら、良質な医療を提供する上で必要な人員を確保するということを基本として、これまでから取り組んできたところである。
今後病院の機能分化が急速に進んでいく中で、これまで以上に県立病院に求められる急性期をはじめとする診療機能が十分に果たせるように、安定的な医師、看護師の確保に努めてまいりたいと考えている。
○（岸口 実委員） 先ほどのご答弁だと、医師は若干の超過勤務等の時間を見ても、やはり過酷さがあるなというのを感じる。ただ、看護師については、大分離職率や超過勤務の数値というか、定量的なものから判断すると、一定の効果は出ているというふうな答弁であった。
とはいえ、現場の実態をしっかりとこれからも注視しながら、この勤務環境の改善には取り組んでいただきたいと思う。
次に、医局との連携強化についてお尋ねする。
医局は、人事機能が弱まったとはいえ県立病院が医師確保を進める上で、大変重要なパートナーとなっている。
民間病院・施設などでは医師の確保に当たり、病院の理事長や院長などの役員が、自分のところの病院の退職者が出る前から日常的に医局や教授などの大学関係者と情報交換、研究支援などを行っている。公営企業であることから、管理者はじめ病院局の幹部の方々に同じことを求めるというのは非常に無理があるが、切れ目なく、また安定的に医師を派遣していただくには、日頃からの医局との強固な関係の維持、構築が不可欠であると考える。
そこで、日頃からどのような取り組みを行っているのか、また県立病院の民間の病院と比べての優位性とは何なのか、公営企業のさまざまな制約の中で新たに取り組めることがないのかについてお尋ねする。
○病院局長（井上鉄也） 委員ご指摘のとおり、大学医局との良好な関係構築は病院運営にとって最重要課題の一つと認識している。これまでから、県立病院の現状や課題等の共通認識を持つために、病院局と関係大学執行部との調整会議を定期的に開催するほか、各県立病院長はもとより病院局としても頻繁に医局を訪問して、場合によっては管理者自ら教授を訪ね、医師の派遣依頼や情報交換など働きかけを行い、医局との関係を強化しているところである。
また、これらの取り組みに併せ、大学医局制度の役割に応じた取り組みも大事だと考えている。すなわち大学医局制度は医師に対して大学卒業後も生涯にわたって必要な教育プログラムを大学病院、関連病院を異動する中で提供するシステムである。大学医局との良好な関係を構築するためたは、県立病院がこの医師教育プログラムの中で重要な役割を果たすことが必要と考えている。
このため県立病院では、充実した教育・研修機能を確保するため、優秀な指導医の確保、日々の症例検討会の開催、研究研修費の確保、海外研修の実施、最新医療機器の整備、さらには治験や臨床研究の環境整備など、さまざまな教育研修機能の充実に努めているところである。
また、県立病院では多くの臨床研修医や専攻医の養成を行っており、彼らが研修修了後に大学医局へ新たに入局することにより、大学医局自体の人材確保に貢献することに努めている。こうして相互関係を深めることにより、大学医局と県立病院との人事交流が安定的、継続的なものになるように配意しているところである。
さらに、今後は大学と県立病院間で研究面での連携を深める連携大学院を増加させるとともに、現在検討されている専門医制度の変更に合わせて新たに始まる専門医研修プログラムの中で、県立病院の役割が増すよう取り組んでいきたいと考えている。
こうした取り組みにより、大学医局にとって必要不可欠な県立病院づくりを行うとともに、また医師自身が勤務したいと思える病院となるよう努め、安定的な医師確保につなげていきたいと考えているところである。
○（岸口 実委員） 大変ご苦労が多いということはよく分かっている。また、研修であるとか研究であるとか、そういう処遇面で県立病院の優位性を発揮しているということであるから、ぜひこれからも医師確保に取り組んでいただきたいと思う。
ただ私は、この答弁の中で、例えば交際費を認めろとかそういうちょっと今までの概念にとらわれないそういう取り組みも期待をしたいなと実は思っていたのであるが、そういうことも含めてご提案をいただければと思う。
続いて、未収金の発生抑制についてお尋ねする。
毎年度、およそ２億円余りの未収金を計上している。過年度から繰り越したもの、これが大体約２億数千万円と聞いている。年度中に発生したものが8,000万円程度、それから年度中回収したもの約１億円、こういう出入りを合わせながら、平成23年度は２億4,550万円、24年度は２億2,548万円、25年度は２億1,650万円となっている。各年度の医業収益、これが大体900億円程度であるから、これからすると発生率は１％以下で微々たるものであるが、平成25年度の経常損益、先ほど話があったとおり５億円と比較をすると、そんなに小さなものではないと思っている。仮にこれが全額回収できない場合は損金になってしまうし、先ほどの５億円あったという利益が一気に３億円に縮んでしまうということになる訳である。
未収金が発生すると、半年間は職員が督促、回収を行い、回収できなかったものは弁護士に回収を依頼することになっている。ちなみに回収できたものは各年度約30％にとどまっている。また、弁護士に回収を依頼したもののうち、再三の督促等に応じない悪質性の高い未収金については、民事訴訟法に基づく支払い督促を実施しており、その額は平成24年・25年度合わせて10件、約1,145万円に上っている。
このように、未収金は一旦発生してしまうと、その後に回収をするということになると、非常に時間もかかり、事務は煩雑になる。となると、そもそもの発生抑制ができれば、確実に収益が向上することになる上、さまざまな煩わしさがなくなるのではないかと考える。
未収金の発生原因を見てみると、１に、事故による保険会社の支払い部分、後から払われるというやつである。２番が出産、３番が高額医療費、４番が保険なしなどさまざまなパターンがあるとのことであった。この中には、手続や時間の問題で未収金に計上はされているが回収見込みが高く、いわゆる売掛金に近い、例えば高額医療費の制度であったり事故による保険会社の支払いであるが、こういうものについては売掛金に近いものがあるということである。
その他であるが、その他の部分については、いかに発生を抑えていくかが重要になると考えられる。例えば出産された後に勝手に病院を出ていってしまうというケースもあると聞く。こういう場合であれば、事前にデポジット制を導入するなど、いろんな工夫はできるのではないかと、また、県民の理解もそういう面ではしっかり説明すれば得られるのではないかと私は思っている。
そこで、発生要因を踏まえて、どのように発生抑制に取り組んでいくのかお尋ねする。
○経営課長（松原昭雄） 未収金の縮減については経営上も非常に重要な課題であると考えている。発生抑制、早期回収、法的措置の実施、この三本柱で取り組んでいる。中でも発生抑制を図ることが一番重要であると我々も認識している。
未収金総額は年々縮減をしてきている。新規発生率も、先ほど１％を切った云々という話もあったが、５年前に比べるとほぼ半減している。一定の成果は出ているのではないかと考えている。
発生要因別の取り組みということになるが、事故による保険会社の支払い部分については、先ほど委員もお話があったように、我々もいずれ回収できるものであると思っている。まさに売掛金に近いものではないかなと認識している。
出産費用についてであるが、デポジット制のご提案があったが、我々としては出産育児一時金の直接支払制度適用の徹底を図っていければと思っているところである。
高額医療費についても、限度額適用認定証の提出の徹底を図っていこうと。まずは制度的な対応をきっちりやっていこうではないかと思っている。
また、それ以外、保険のない方とかいろいろいらっしゃる訳であるが、そういった方についても患者相談に応じていって、状況に応じて生活保護の申請などを勧めていこうと思っている。
このように、まずは制度的な取り組みを進めていくということであるが、その後に残ってくるいわゆる通常の患者さんの患者負担金であるが、これの縮減を図っていくということも当然に重要であるので、23年の４月からはクレジットカード決済を実施した。24年の１月からはデビットカード決済も取り入れてきた。支払い方法の多様化を進めてきたところである。収納総額に占めるカード利用率、平成25年度で約18％になっている。一定の成果は出たのかなとは思っている。
ただ、この発生抑制について、なかなか決定打たる対策というのが難しいと思っている。地道な取り組みになるが、引き続き医療費の支払い相談の充実を図っていくこと、退院日前の概算医療費を連絡させていただくこと、退院時の請求をさせていただくこと、そういったようなことに今後とも取り組みながら発生抑制に努めてまいりたいと考えている。
○（岸口 実委員） これも非常に皆さんの負担が大きい分野かなと思う。いろんなほかの業種、例えば製造業なんかでも不良品が出てくる率というのは当然ある訳で、その数字から見ると、決して１％以下に抑制をされておられる訳であるから、努力を怠っているという意味ではない。
ただ一方で、やはり医療を受ける方々の不公平感はなくさないかんという部分がある。ただ一方で、公立病院であるから、お金がないから、あなた帰りなさいということもまた一方言えないという、そういうもどかしいところもある訳であるが、やはり収益から占める率を考えると、この発生抑制に取り組むことこそが限りなくゼロに近づいていく方策だなと思うので、ぜひよろしくお願いしたい。
次に、がん相談支援体制についてお尋ねする。
まずその１であるが、県立病院での運用状況についてお尋ねする。
先日、国が指定するがん診療連携拠点病院の４割が新要件を満たしていないとの新聞報道があった。厚生労働省の有識者会合からの提言を踏まえて、がん手術件数、化学療法や放射線治療の延べ患者数、常勤病理医の必須化など、指定要件の厳格化が決まったことから、拠点に求められる医療の質が確保できず、来春の指定更新時に看板を返上する病院が多く出る可能性があるとのことであった。
幸い、県立がんセンターをはじめ六つの県立病院を含む県下の国指定の14ヵ所、県指定の10ヵ所に直ちに影響があるものではないが、地域のがん医療体制が再構築の時期を迎えていることに違いはなく、今後変化するがん医療体制について、県民により丁寧に説明をし続けなければならないと思っている。
さて、先日の本会議で我が会派の小池ひろのり議員から、自身の体験をもとにがん相談支援体制の充実についての質問があった。太田健康福祉部長から、国指定の連携拠点病院に専門スタッフを配置したがん相談支援センターを設け、平成25年度は１万6,546件の相談があったことや、平成25年度に改定した県の推進計画により県指定の10ヵ所にも相談支援センターの設置を義務化したとの答弁であった。
国・県指定された拠点病院の中で県立病院は６施設であるが、その相談支援センターの運用状況を見ると、がんセンター、淡路医療センターは2,500件を超えている。次いで尼崎・柏原病院の約500件、また加古川医療センターでは73件、西宮病院では27件とかなり差が見られる。それぞれの地域の事情とか病院の性格が違うということはあるとは思うが、非常に大きなばらつきと言わざるを得ない。
そこで、相談支援センターの運用状況と成果と課題について、また県立病院間のばらつきについて、その要因をお尋ねする。
○企画課長（田中孝幸） 相談支援センターでは、その成果として、治療、療養に関して納得のいく選択が可能となった、治療と生活の両立に必要な情報が得られて安心できたなど、多くの患者さんから感謝の声をいただいているところである。一方で、相談支援センターの認知度が低いこと、院内患者以外の患者相談が低調であるなどの課題があると認識している。
委員ご指摘の相談支援センターの運用状況については、それぞれの県立病院において専従もしくは専任の認定看護師等が相談に乗っているところであるが、県指定の西宮病院、加古川医療センターについては、同一の圏域内に相談体制が充実している国指定の病院があることから、相談窓口の開設日が他の県立病院と比べて少ないことなどもあり、相談件数が低調となっているところである。
○（岸口 実委員） 運用状況であるが、先ほどのアンケート結果、非常にいい報告というか、成果があったと言われている。そうすると、この成果を上げた相談支援センター、もっともっと活用していただかなきゃならんということになるかと思うので、次の質問に入りたいと思う。
告知から相談支援センターへの連携について問う。
相談支援センターでは、治療や投薬をはじめ、さまざまな不安や悩み、疑問に対し、面談や電話による相談が行われているが、これは相談支援を受けようとする患者本人や家族が自ら訪問、電話をしなければならないことになっている。当然、中には相談を全く必要としない方もあるであろうが、相談をすること自体に勇気が要ることや、がん告知前後の気持ちの混乱により、相談支援センターを活用することなく自分で抱え込んでしまうというケースがあるのではないだろうか。
相談支援センターの受け入れ体制に限りがあるということは承知しているが、告知を受けた方々全てが、診察の段階から相談支援センターへと自動的に連携が行われる仕組みが必要であると考える。
充実したがん治療は、治療のみならず療養から回復後の仕事に至るまで一貫した多面的な専門家のアドバイスが不可欠である。患者、家族の闘病へのモチベーションをどのように維持をするのか、メンタル面での支援も大変重要であると考える。また病院側としても、入院患者の相談支援センターの利用は診療報酬の対象となるため、経営の向上にも寄与する訳である。
そこで、診察室と相談支援センターの連携を図り、がん告知を受けた方々全てが相談支援センターを活用できる仕組みづくりが必要であると考えるが、県立病院においてはどのような対応をされておられるのか、今後どのように充実をされていくかお尋ねする。
○病院事業副管理者（岡本周治） がん診療連携拠点病院に指定をされている県立病院においては、現在診断時に医師や看護師が、患者が悩みを持っておられる様子が見受けられる場合や、患者から治療内容や症状、治療施設などについて、もっと時間をかけて相談をしたい、そういった意向が示された場合等に院内の相談支援センターに紹介している。
一方、相談支援センター側においても、相談内容等で主治医に伝えた方がよいと思われる情報についてはフィードバックを図り、双方向での情報共有を図ることによって、より効果的な治療につなげているところである。
委員からお尋ねの患者に対する相談支援センターへの紹介については、紹介を行うかどうか、そういった判断については一義的には主治医に委ねられていることから、その対応の差異が相談件数の差異に確かにつながっている面がある。
今後主治医、看護師等が告知を受けたがん患者のつらさ、それから悲しみといったこと等を十分に酌み取ることにより、必要とされる患者に相談支援センターへの紹介、そして支援がより適切になされる体制づくりに努めていく。
また、相談支援センターの人的体制の差異が県立病院間で相談実績の差異を生じさせているもう一つの大きな要因となっているので、今後相談員の増員を図ることにより開設日を増やすといった取り組みも必要だと思うので、今後そういった取り組み等により相談の受け入れ体制の充実にも努めてまいりたいと考えている。
○（岸口 実委員） 世間はまだまだ白い巨塔のイメージというか、診察室に入るとなかなか気軽に先生方と会話を交わすということは、やっぱり現実難しいんだと思う。だから、そういう意味では風通しのいいモデルをしっかり兵庫県で作っていただき、相談支援センターを全国に発信できるようなものにしていただきたいなと思う。
要望して質問を終わる。ありがとうございました。